1. 家族史：
直系亲属中是否有乙肝、丙肝或肝硬化患者？
□ 是
□ 否
2. 接触史：
（1）是否曾共用针头、剃须刀、牙刷？
□ 是
□ 否
（2）是否有未严格消毒的纹身、纹眉、穿耳洞经历？
□ 是
□ 否
（3）是否曾在非正规医疗机构接受过注射、拔牙？
□ 是
□ 否
（4）是否有过无保护性行为或多个性伴侣？
□ 是
□ 否
3. 健康史：
（1）是否曾被告知肝功能异常（如转氨酶升高）？
□ 是
□ 否
（2）是否既往有输血治疗病史？
□ 是
□ 否
（3）是否血常规中白细胞，血小板降低？
□ 是
□ 否
4.是否长期服用药物（尤其抗结核、降脂、某些中药）或接触化学毒物？
□ 是
□ 否
5.是否被诊断为脂肪肝？
□ 是
□ 否
6.是否有酗酒习惯（男性>40g/天，女性>20g/天）？
□ 是
□ 否
7. 症状提示 (即使轻微)：
是否经常感到疲劳、食欲不振、恶心厌油？
□ 是
□ 否
是否有不明原因的右上腹（肝区）隐痛或腹胀？
□ 是
□ 否
尿色是否异常加深（浓茶色）？
□ 是
□ 否
皮肤或眼白是否曾发黄？
□ 是
□ 否
