西安市第九医院作为临床、教学及科研为一体的三级综合医院，一直非常重视病历书写质量。通过我们常抓不懈的工作，病历质量不断提高。近期，为了进一步规范临床医师的病历书写，提高带教能力，九院病案管理委员会指导及安排质控科举办病历展览。经过前期三个多月的精心准备，2016年第二期缺陷病历展览于12月12日如期展出。
为了如实地反映医院目前病历现状，九院质控科随机抽取了出科病历98份，运行病历50份，各类检查申请单533张。通过院医疗质量监督小组及病案管理委员会的反复讨论，形成每份病历及检查申请单的点评意见。最终展出具有缺陷的病历84份，缺陷病历及检查申请单截图130张，涉及20个科室，61位医师。
病历存在的共性问题：1、首页信息填写不全或填写不规范；2、入院记录辅助检查内容欠缺；3、诊断依据不充分；4、病程记录缺乏病情分析；5、各种讨论流于形式；6、粘贴复制明显，内涵质量欠缺；7、病程记录未按时书写。
各种申请单存在的共性问题：1、病史、体征及检查结果填写过于简单；2、检查项目及目的与临床诊断不相关联；3无手签字
针对本次抽取的缺陷病历，质控科对相应的电子病历进行了截图。每张截图的缺陷部分均进行了标注，明示缺陷的缘由。
通过对缺陷病历的整理，我们认为临床医师在书写病历时应特别注意以下几个方面：1、认真梳理疾病的发生、发展，理清诊疗思路；2、前后呼应，避免文不对题；3、书写后，仔细阅读，杜绝粘贴复制错误；4、科室认真制定疾病模板，减少不必要的书写。
本次病历展览旨在“查找缺陷、不断完善”，希望通过此次病历展览使全体医务人员从中受到启发，引以为戒，使我院病历质量上一新的台阶。
